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Employee Education - Legal

 

Educación al Empleado - Legal

     
 

Workers' compensation benefits are designed to provide you with the medical treatment you need to recover from your work related injury or illness, partially replace the wages you lose while you are recovering, and help you return to work. Workers’ compensation benefits do not include damages for pain and suffering or punitive damages.


1. Q. Isn’t workers’ comp fraud a crime? Who investigates these cases?

A. Yes, workers’ compensation fraud is a crime and it can come in many forms: a worker saying they were injured on the job when their injury really occurred while skiing; an employer saying their employees work at desk jobs when they’re really construction laborers; a medical provider billing for six treatments on an injured worker when they only provided two, etc. These are just a few examples of fraud in the workers’ comp system. Fraud is a serious problem and should be reported to the California Department of Insurance (CDI) for investigation. The CDI has more information regarding fraud at its website. The CDI works closely with other agencies to investigate possible fraud cases and also works with local district attorneys’ offices to prosecute those caught violating the law.




             
2. WORKERS’ COMPENSATION FRAUD IS A FELONY

Anyone who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement for the purpose of obtaining or denying workers’ compensation benefits or payment is guilty of a felony. The penalty imposed if found guilty of fraud includes up to $150,000 in fines and imprisonment up to five years.



3. What is Insurance Fraud?

Fraud occurs when someone knowingly lies to obtain a benefit or advantage to which they are not otherwise entitled or someone knowingly denies a benefit that is due and to which someone is entitled. According to the law, the crime of insurance fraud can be prosecuted when:

  • The suspect had the intent to defraud. Insurance fraud is a "specific" intent crime. This means a prosecutor must prove that the person involved knowingly committed an act to defraud.
  • An act is completed. Simply making a misrepresentation (written or oral) to an insurer with knowledge that is untrue is sufficient.
  • The act and intent must come together. One without the other is not a crime.
  • Actual loss is not needed as long as the suspect has committed an act and had the intent to commit the crime. No money necessarily has to be lost by a victim

 

4. Most Common Types of Workers’ Compensation Fraud

1. Applicant Fraud:

Some workers abuse the protections afforded by California law and fraudulently obtain workers’ compensation benefits. Workers are guilty of applicant fraud when they:

  • Fake an injury
  • Lie about the extent of their injury
  • Falsely deny making any previous claim(s)
  • Fail to disclose a prior injury to the same body part
  • Claim a non-work injury is work-related
  • Work illegally while obtaining benefits

Investigators regularly expose fraudulent workers’ compensation claims by secretly videotaping applicants engaging in challenging physical activities.


2. Attorney Fraud:

  • Facilitating claimant fraud
  • Engaging in client solicitation
  • Receiving a fee for referring clients to a medical provider
  • Facilitating employer or insurer fraud



3. Provider Fraud:

Regardless of the legitimacy of a worker’s claim, some medical or other healthcare practitioners fraudulently maximize the number of medical tests, treatments and referrals to increase the number of billings. Some overbill insurance companies for services or render unnecessary treatment to increase billings.


Medical Provider Fraud

  • Billing fraud
  • Employing individuals to solicit new patients
  • Unnecessary treatment or self-interested referrals
  • Failing to report a work injury

4. Claim Mills:

Organized workers’ compensation fraud involving doctors and attorneys is an ongoing problem in California. Fraud rings recruit people to file phony work injury claims. The workers are sent to medical clinics or attorneys’ offices – commonly known as claim mills – which are involved in the scheme and fraudulently validate bogus injuries.

To prevent this, California law allows physicians’ findings to be challenged and limits the amounts paid for medical services. Injured employees must see a doctor from a medical provider network that has been authorized by the employer.



5. Employer and Insurance-Carrier Fraud:

In this type of fraud, employers or insurance carrier representatives purposely misrepresent a worker’s benefit entitlement in order to discourage him/her from pursuing a legitimate claim.


Claims Adjuster Fraud

Claims adjuster fraud can happen in several ways. In some cases, a claims adjuster may embezzle from his or her employer by causing payments to be made to non-existent claimants or medical providers. Adjusters may also refer patients or clients to medical providers or attorneys for compensation or issue excessive payments to an attorney or medical provider in return for a kick-back. In other cases, an adjuster may backdate documents in an attempt to avoid penalties for delays in benefit payments or alter documents to support an unjustified denial of a claim.


6. Premium Fraud/Uninsured Employer Fraud:

Premium fraud occurs when employers try to lower their workers’ compensation insurance premium by fraudulently misstating the number of workers they employ or the nature of their work. For example, an employer may report a roofer, who is at a higher risk of work injury, as an office worker.

Other businesses are part of the “underground economy” and carry no workers’ compensation insurance.

Premium fraud puts workers at risk of not being covered in the event of an on-the-job injury. It also gives fraudulent employers an unfair advantage. With lower insurance costs – and, thus, lower overhead – they can offer customers lower prices than their law-abiding competitors.

Premium fraud is a serious offense. California law allows for the prosecution of uninsured employers and those with improper coverage.




             

7. Public Sector Fraud:

Fraud committed against government entities is a disservice to all taxpayers. The District Attorney’s Office has specially assigned prosecutors who handle only those cases involving fraud committed within the public sector.

Reporting Worker' Compensation Fraud

The District Attorney’s Office continues to be at the forefront in the battle against workers’ compensation fraud through aggressive enforcement and prosecution efforts.

Everyone is affected by workers’ compensation fraud, and we urge you to join the fight. If you think someone is committing workers’ compensation fraud, report it to your workers’ compensation insurer or to your employer. You may also report it to the following:

California Department of Insurance
Consumer Hotline
1-800-927-HELP (1-800-927-4357)
fraud@insurance.ca.gov

District Attorney’s Office
Workers’ Compensation Fraud Section
213-580-3200

Los Angeles City Attorney
Workers’ Compensation Fraud Hotline
1-877-742-5352 (to report suspected fraud by city employees only)

Los Angeles County Employee Fraud Hotline
1-800-544-6861 (to report suspected fraud by county employees only)
www.lacountyfraud.org/hotline.html

WeTip Fraud Hotline
1-800-US-FRAUD (1-800-873-7283)
www.wetip.com



11. Q. How is my claim finally resolved?

A. After the amount of PD in a claim is determined, there is usually a settlement or award for benefits. This award must be approved by a workers' compensation administrative law judge. If you have an attorney, your attorney should help you obtain this award. If you don't have an attorney, the claims administrator should help you obtain the award. You can also get help from the I&A officer at the local DWC district office. If your doctor said further medical treatment for your injury or illness might be necessary, the award may provide future medical care.

You can resolve your whole claim through one lump sum settlement called a C&R . A C&R may be best when you want to control your own medical care and/or you want a lump sum payment for your permanent disability. A C&R usually means that after you get the lump sum payment approved by the workers' compensation judge, the claims administrator will not be liable for any further payments or medical care.

You can also agree to a settlement called a stip or stipulation. A stip usually includes a sum of money and future medical treatment. Payments take place over time. A judge will review the agreement.

If you cannot agree to a settlement with the claims administrator, you can go before a workers' compensation administrative law judge, who will decide your permanent disability award. A judge's finding is called a F&A. The F&A generally consists of a sum of money and a provision for the claims administrator to pay for approved future medical treatment.

If you agree to a stip or receive an F&A, the amount of your PD benefit will be spread over a fixed number of weeks. If you C&R your case you get a lump sum payment. If you have PTD, you are eligible to receive payments for the rest of your life.

In all of these situations your PD payments will likely begin before the final decision about the amount of your PD is reached. That's because, once your doctor says you have permanent disability, the claims administrator will estimate how much you should receive and begin making payments to you before the final percentage of disability has been calculated.

When the actual amount of PD due has been determined, the amount due over the original estimate will be paid.







1. Deposition

A formal statement that someone who has promised to tell the truth makes so that the statement can be used in court and is the out-of-court oral testimony of a witness that is reduced to writing for later use in court or for discovery purposes. Depositions are a part of the discovery process in which litigants gather information in preparation for trial.

The testimony is taken down by the court reporter, who will prepare a transcript if requested and paid for, which assists in trial preparation and can be used in trial either to contradict (impeach) or refresh the memory of the witness, or be read into the record if the witness is not available.

2. Perjury

Is the intentional act of swearing a false oath or of falsifying an affirmation to tell the truth


3. Prosecute

In criminal law, to charge a person with a crime and thereafter pursue the case through trial on behalf of the government which is normally the function of the District Attorney.

Los beneficios de Compensación al Trabajador están diseñados para provéelo con el tratamiento medico que usted necesita para recuperarse de la lesión o enfermedad relacionada con su trabajo, parcialmente remplaza el salario que usted pierde mientras se esta recuperando, y lo ayuda a que regrese a trabajar. Los beneficios de Compensación al Trabajador no incluyen danos por dolor y sufrimiento o compensación excesiva.

1. P. Es un delito cometer fraude en la compensación al trabajador? Quien investiga estos casos?

R. Si, fraude de compensación al trabajador es un delito y puede ser de varias formas: Un trabajador diciendo que se lastimo en el trabajo cuando su lesión ocurrió mientras esquiaba; un empleador diciendo que sus empleados hacen trabajos de escritorio, cuando ellos son en realidad trabajadores de construcción; un proveedor medico cobrando por seis tratamientos dados a un trabajador lesionado cuando solo dos fueron proveídos, etc,. estos solo son algunos ejemplos de fraude en el sistema de compensación al trabajador. Fraude es un problema serio y debe ser reportado al Departamento de Seguros de California (CDI) para su investigación. El Departamento de Seguros de California (CDI) tiene más información aserca de fraude en su página electrónica. El Departamento de Seguros de California trabaja en estrecha colaboración con las agencias para investigar posibles casos de fraude y también trabaja con las oficinas locales de fiscales del distrito para enjuiciar aquellos sorprendidos violando la ley.

2. EL FRAUDE A LA LEY DE COMPENSACIÓN A LOS TRABAJADORES ES UN DELITO GRAVE

Cualquier persona que haga o que ocasione que se haga una declaración falsa o fraudulenta con el propósito deobtener o negar el pago o beneficios de compensación a los trabajadores es culpable de un delito grave. La pena impuesta, de ser encontrado culpable de fraude puede ser hasta de $150,000 en multas y hasta cinco años en prisión.

3. ¿Qué es el Fraude de Seguros?

El fraude ocurre cuando alguien miente a sabiendas, para obtener un beneficio o ventaja de que no tienen derecho de otro modo o alguien niega conscientemente un beneficio que se debe y al que alguien tiene derecho. De acuerdo con la ley, el delito de fraude de seguros puede ser procesado cuando:

  • El sospechoso tenía la intención de defraudar. El fraude de seguros es un crimen de intención "específica". Esto significa que un fiscal debe probar que la persona implicada a sabiendas cometió un acto de defraudar.
  • Se completa un acto. Simplemente, hacer una declaración falsa (escrito u oral) con una compañía de seguros con el conocimiento de que es falso es suficiente.
  • El acto y la intención deben unirse. Uno sin el otro no es un crimen.
  • Pérdida real no es necesario, siempre y cuando el sospechoso ha cometido un acto y tenía la intención de cometer el delito. Sin dinero no tiene que ser necesariamente perdido por una víctima.

4. Tipos mas Comunes de Fraude de Indemnización al Trabajador

1. Fraude de Solicitante:

Algunos trabajadores abusan de las protecciones otorgadas por las leyes del estado de California y obtienen fraudulentamente beneficios de indemnización al trabajador. Los trabajadores son culpables de cometer fraude cuando:

  • Fingen una lesión
  • Mienten sobre la magnitud de su lesión
  • Niegan falsamente haber entablado cualquier demanda previa
  • No revelan una lesión anterior a la misma parte del cuerpo
  • Afirman que una lesión que no ocurrio en el trabajo está relacionada al trabajo
  • Trabajan ilegalmente mientras obtiene beneficios

Los investigadores regularmente ponen al descubierto demandas fraudulentas de indemnización al trabajador grabando en videos secretamente a los solicitantes participando fisicamente en actividades cuestionables.

2. Fraude de Abogado?

  • Facilitar el fraude del reclamante
  • Participar en solicitación del cliente
  • Recibiendo una comisión por referir clientes a un proveedor de servicios médicos

Facilitando el fraude al empleador o asegurado

3. Fraude del Proveedor:

Independientemente de la legítimidad de la demande entablada por el trabajador, algunos médicos u otros facultativos del cuidado médico exageran fraudulentamente el número de exámenes médicos, tratamientos y referencias para aumentar el número de facturas. Algunos cobran a las compañias de seguros excesivamente por sus servicios o proveen tratamiento innecesario para aumentar las facturas.

Fraude de el proveedor de servicios médicos?

  • Fraude de facturas
  • Empleando individuos para solicitar nuevos pacientes
  • Tratamiento innecesario o referencias con interés propio
  • No reportar una lesión de trabajo

4. Talleres de Demandas:

El fraude organizado de indemnización al trabajador que implica a doctores y abogados es un problema constante en el estado de California. Organizaciones en contra de fraude reclutan personas para presentar demandas falsas de lesiones en el trabajo. Los trabajadores son enviados a consultorios médicos o bufetes juridicos – cononocidos como talleres de demandas – que se implican en el proyecto y validan fraudulentamente lesiones fingidas.

Para prevenir esto, las leyes del estado de California permiten que las decisiones de los médicos sean cuestionadas y establecen limites a las cantidades pagadas por servicios médicos. Los empleados lesionados deben acudir a un doctor perteneciente a una red de proveedores médicos que sea autorizada por el empleador.

5. Fraude de Empleador y Compañia de Seguro:

En este tipo de fraude, los empleadores o representantes de compañias de seguro distorsionan deliberadamente el derecho de los beneficios de trabajadores con fin de impedir la tramitación de una demanda legitima.

Fraude de el ajustador de reclamos

Fraude de el ajustador de reclamos puede pasar de diferentes modos, el ajustador puede falsificar pagos de su empleador causando pagos hechos a reclamadores que no existen o proveedores de servicios médicos. Ajustadores pueden también referir pacientes o clientes a proveedores de servicios médicos o abogados por una comisión o expedir pagos excesivos a un abogado o proveedor de servicios médicos a cambio de dejarlo en paz. En otros casos, un ajustador puede adelantar fechas en un intento para evadir penalidades por tardanza de pagos de beneficios o alterar documentos para apoyar la negación de un reclamo injustificado

6. Fraude de Prima/Fraude de Empleador sin Seguro Médico:

Fraude de prima ocurre cuando los empleadores intentan reducir la prima de seguro de indemnización al trabajor al falcificar el número de trabajadores que emplean o la naturaleza de su trabajo. Por ejemplo, un empleador puede identificar falsamente a un reparador de techos, que tiene un riesgo mas alto de sufrir una lesión en el trabajo, como un oficinista.

Otras empresas son parte de la “economia subterrania” y no tienen seguro de indemnización al trabajador.

El fraude de prima pone a los trabajadores en riesgo de no ser cubiertos en caso de sufrir una lesión en el trabajo. También otorga una ventaja injusta a empleadores fraudulentos.

Con costos de seguro rebajados y por lo tanto, menores gastos generales –estos puede ofrecer a los clientes precios mas bajos que aquellos competidores que respetan las leyes.

El fraude de prima es un delito grave. La ley del estado de California permite el procesamiento de empleadores sin seguro y de los empleadores que tienen cobertura inadecuada.

7. Fraude del Sector Público:

El fraude cometido contra entidades gubernamentales perjudica a todos los contribuyentes. La Oficina del Fiscal de Distrito ha asignado especialmente a fiscales que sólo se ocupan de esos casos relacionados con el fraude cometido dentro del sector público.

5. Repórte el Fraude de Indemnización al Trabajador

La Oficina del Fiscal de Distrito continua a la vanguardia en la lucha contra el fraude de indemnización al trabajador a través de esfuerzos agresivos de implementación y procesamiento. Todos somos afectados por fraude de indemnización al trabajador, y por esto lo instamos a unirse a la lucha. Si usted piensa que alguien está cometiendo algun fraude de indemnización al trabajador, repórtelo a su asegurador de indemnización al trabajador o a su empleador. Usted tambien puede proveer dicha información a las siguientes entidades:

Departamento de Seguro de California
Línea Directa del Consumidor
1-800-927-HELP (1-800-927-4357)
fraud@insurance.ca.gov

Oficina del Fiscal de Distrito
Secciόn de Fraude de Indemnización al Trabajador
213-580-3200

Procurador de la Ciudad de Los Ángeles
Línea Directa de Fraude de Indemnización al Trabajador 1-877-742-5352
(sólo para dar informe sobre empleados de la ciudad bajo sospecha de cometer fraude)

Línea Directa de Fraude de los Empleados del Condado de Los Ángeles
1-800-544-6861 (sólo para dar informe sobre empleados del condado bajo sospecha de cometer fraude)
www.lacountyfraud.org/hotline.html

Línea Directa de Fraude “We Tip”
1-800-US-FRAUD (1-800-873-7283)
www.wetip.com

11. P. ¿Cómo se resuelve finalmente mi reclamo?

R. Después que se determina la cantidad de PD en un reclamo, hay generalmente un acuerdo o fallo para finalizar los beneficios. Un juez de leyes administrativas de compensación de trabajadores debe aprobar este acuerdo. Si tiene un abogado, su abogado le debe ayudar a obtener este acuerdo. Si usted no tiene abogado, el administrador de reclamos le debe ayudar a obtener este acuerdo. Usted también puede conseguir ayuda del oficial de I&A en la oficina regional de la DWC local. Si su médico dijo que necesita tratamiento médico adicional para su lesión o enfermedad, el acuerdo le puede proporcionar futuro tratamiento médico.

Usted puede resolver su reclamo entero a través de un acuerdo de pago global llamado un compromiso y liberación o C&R. Un C&R puede ser mejor cuando usted quiere controlar su propio tratamiento médico y/o quiere un pago global por su incapacidad permanente. Un C&R por lo general significa que después de obtener el pago global aprobado por el juez de compensación de trabajadores, el administrador de reclamos no será responsable por pagos adicionales ni tratamiento médico.

También puede aceptar un acuerdo llamado un stip o estipulación. Un stip usualmente incluye una suma de dinero y futuro tratamiento médico. Los pagos se realizan en plazos. Un juez revisará el acuerdo.

Si no puede llegar a un acuerdo con el administrador de reclamos, puede ir frente a un juez de compensación de trabajadores quién puede hacer una determinación sobre la cantidad de incapacidad permanente. La decisión del juez es un fallo (Findings & Award- F&A). El F&A generalmente consiste de una suma de dinero y la estipulación que el administrador de reclamos pague por futuro tratamiento médico aprobado.

Si acepta un stip o recibe un F&A, la cantidad de su beneficio de PD se puede extender sobre un número fijo de semanas. Si usted acepta un C&R en su caso recibe un pago global. Si tiene incapacidad permanente total

(Permanent Total Disability- PTD), usted tiene derecho a recibir pagos por el resto de su vida.

En todas estas situaciones los pagos de PD probablemente comenzarán antes de llegar a una decisión final sobre la cantidad de su PD. Eso es porque una vez que su médico dice que usted tiene una incapacidad permanente, el administrador de reclamos estimará la cantidad que debe recibir y comenzará a hacerle pagos antes de que el porcentaje final de la incapacidad se haya calculado.

Cuando se ha determinado la cantidad debida de PD actual, se pagará la cantidad debida sobre la estimación original.

1. Deposición

Una declaración formal de una persona que se ha comprometido a decir al verdad hace que la declaración pueda ser utilizada en el tribunal y es el testimonio oral fuera de corte de un testigo que se reduce a escribir para uso posterior de el tribunal o con fines de descubrimiento. Deposiciones son una parte de el proceso de descubrimiento en el cual litigantes recaudan información en preparación para un juicio.

El testimonio es tomado por el reportero de la corte, el cual preparara una transcripción si se solicita y esta pagada, que ayuda en la preparación de el juicio y se puede utilizar en el juicio, ya sea para contradecir o refrescar la memoria de los testigos, o ser leído ante el registro si el testigo no esta disponible.

2. Perjurio

Es el acto intencional de jurar un juramento falso o de falsificar una afirmación para decir la verdad, ya sea hablado o en escrito en relación con asuntos de importancia relativa a un procedimiento oficial.

3. Enjuiciar

En el derecho penal, para acusar a una persona de un delito y posteriormente, por la vía de un juicio en nombre de el govierno, que es normalmente la función del fiscal de distrito.


 

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